护士长把包放在护士站里侧，只问了三件事。
“12 床药打了吗？”
周燕说：“没有。”
“21 床处理延误了吗？”
陈宇说：“没有。已按高钾处理，肾内会诊，急诊透析中。”
护士长看向刘佳。
“第一管血怎么来的？”
刘佳站直，手心全是汗。
“04:50 左右，12 床和 21 床都需要抽血。我在护士站先打印了两个人的条码。”
护士长没说话，拿笔记。
刘佳继续说：“当时 21 床刚从过道转进来，12 床在靠窗。两个名字很像，一个王建国，一个王健国。我把两组标签放在同一个治疗盘里。”
周燕站在旁边，没有替她说。
“后来 12 床家属问药，21 床那边监护电极松了，我中间被叫开了一次。”刘佳声音有点抖，“回来以后，我看到一张标签被输液贴粘住了角，只露出床号一个‘2’，名字中间那个字也被遮住。我以为是 12 床。”
护士长抬头。
“床旁打印了吗？”
刘佳摇头。
“没有。”
“床旁贴签了吗？”
刘佳的声音低下去。
“没有。我先贴了管。”
护士长把这一行写下来。
未落实床旁即时贴签。
笔尖在纸上划得很重。
刘佳眼眶一下红了。
护士长没有训她。
她转头对所有人说：“今天白班开始，抽血条码不允许提前集中撕下。谁抽谁核，床旁打印，床旁贴签。两个名字相似的病人，不放同一治疗盘。”
晨班护士们都应了一声。
护士长又看向刘佳。
“事件经过继续写。不要写‘可能’太多，写你看见的、做过的、谁提醒的、哪里拦住的。”
刘佳点头。
护士长说：“差一点不是没事。差一点，是最该写清楚的时候。”
刘佳低头看着自己的记录纸。
笔尖落下去时，第一下没写出来。
她换了支笔。
继续写。
......
陈宇在电脑前补医嘱和病程。
12 床王建国：
复核血钾 3.0 mmOl/L，结合腹泻史、心电图无高钾改变，按低钾及腹泻处理。
21 床王健国：
复核血钾 7.8 mmOl/L，伴胸闷、手麻、心电图高钾表现，已予急症处理，肾内会诊，急诊透析。
他写到第一次危急值时，停了一下。
原本那行是：
12 床血钾危急值 7.2。
他删掉。
改成：
检验危急值回报登记为 12 床，临床表现与心电图不符；邻床近名透析患者出现高钾表现，立即暂停对 12 床高钾用药，复核两名患者身份及血标本。
陆渊站在后面看了一眼。
“别只写结果。”
陈宇点头。
他继续补：
经复核，原 A36791 标本身份存疑，检验科撤回原危急值；12 床未执行高钾用药。
这句话写完，他保存。
屏幕右下角弹出新的提示：
请完成危急值闭环记录。
陈宇点进去。
系统要求填写：
接收人。
通知医生时间。
处理措施。
复查结果。
闭环完成时间。
每个格子都要填。
他一格一格补。
补到“处理措施”时，他写：
因临床不符，暂停针对登记患者用药，立即核对近名邻床患者，复查标本，21 床按高钾急症处理。
系统提示：
处理措施字数过长。
陈宇盯着弹窗看了两秒。
点了取消。
继续写。