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608.乱套(2 / 3)
、时间。

    这是呼吸机的基本参数,其他的参数都是以这三个参数为基础,采用各种公式计算推导而来。

    首先,必须把呼吸机工作原理做一个形象的比喻,就是用嘴吹气球,呼吸机就是嘴,气球就是肺。用力吹气球,气球变大,力小了,气球也小了;力太大,气球会爆,力太小,气球就吹不起来。「力」就是气道压力,用厘米水柱表示(cmH2O),「大小」就是容量,用毫升表示(mL)

    以上面这幅图为例,上下两个波形,横坐标都是代表时间,上面的波形纵坐标是压力,单位是 cmH2O,下面的波形纵坐标是容量,单位是 mL。

    红色曲线代表呼吸机提高气道压力,从基线逐渐上升至最高值约 20 cmH2O,肺内的容量开始增加,从 0 上升到顶点约 400 mL。蓝色曲线代表呼吸机降低了气道压力,于是肺内的容量变少,从 400 ml 逐渐将至 0 mL。

    400 mL 即为潮气量。吸气时间大约是 1 秒,呼气时间大约是 1.5 秒,推测出患者一分钟呼吸频率大约是 60/2.5 = 24 次,吸呼比是 1:1.5。

    作为机械通气最为重要的三个呼吸参数,潮气量、气道压和呼吸频率应该被记在每日的病程记录中。每个患者理想的潮气量、气道压、呼吸频率均不同。如果与前一段时间的呼吸参数相比,当潮气量降低、气道压升高、呼吸频率增快时,往往提示病情出现恶化,需要及时寻找原因。万万不能等到氧饱和度开始降低时才去寻找原因,此时病情已被极大延误。

    「及时」发现潮气量、气道压、呼吸频率的变化,是对大多数呼吸机使用者的基本要求,能将这一点做好已经是相当不容易了,临床中绝大多数机械通气相关的不良事件都与没有「及时」发现这三个参数的变化有关。绝大多数机械通气的临床问题就是:发现这三个参数的变化——寻找其发生变化的原因。

    二

    教科书:呼吸力学参数

    本文把呼吸参数分为三大类,第一类就是上面那三个参数,可能只需要花费 20%的精力去学习,就能解决 80%的临床问题;对于接下来两类参数,可能花费了 80%的精力去学习,只能解决 20%的临床问题。当你还有 80%的临床问题无法解决时,就去关注呼吸功的计算方法,那将会是一件枯燥无味、且「然并卵」的事情。

    为什么不推荐朋友们先看教科书或者先参加学习班呢?其中一个原因是,「吹气球」比看书简单。其次,教科书涉及的参数需要在特殊的通气模式下测定,实际中往往不容易做到这点。

    教科书式的参数主要涉及以下几个:气道峰压、气道平台压、气道阻力、顺应性(弹性阻力)。其测量条件要求:充分镇静、肌松,不保留自主呼吸,使用容量控制通气,流速方波。

    平台压高低取决于肺顺应性的高低,顺应性=潮气量/(平台压-PEEP),单位是 ml/cmH2O。峰压-平台压=气道阻力,气道阻力高低与呼吸道内的气体流速相关,流速越高,阻力越高,峰压和平台压的差值也就越大。所以准确描述气道阻力的单位不是 cmH2O,而是 cmH2O/L/s。

    上图中前后两个呼吸波形存在一些差异,对于完全没有自主呼吸的患者来说,两者应该完全一样,而该患者仅仅是使用了流速方波的容量控制通气模式,没有使用肌松、镇静,自主呼吸存在,导致了两个波形的不同。这说明,在自主呼吸存在前提下,上述参数的测量可能存在一定程度的误差。

    使用流速方波进行机械通气是与肺的正常生理通气是不符的,容易增加患者不适,实际中最常使用的是流速递减波进行机械通气。

    这是临床常见的压力时间曲线波形,由于采用的流速递减波进行通气,没有明显的峰压。这种曲线相对于教科书的曲线来做更为「和谐」,更符合正常的生理通气。但这样就不能测量肺顺应性和气道阻力了。下图以灵智呼吸机为例,当使用压力控制通气模式时,患者的平台压、顺应性(C 静态)、气道阻力(Rinsp)无法测量,取而代之的是较为模糊的动态顺应性(C 动态)。

    因为要求在充分肌松镇静没有自主呼吸的前提下测量,实际工作中不易操作,只能从北京朝阳医院机械通气培训班的课件上截图进行示范。因此在灵智呼吸机上,当患者存在自主呼吸、没有呼气保持时,;一项无论在容量控制通气模式还是在压力通气模式下,均无法测量。

    三

    常用基本参数

    四大参数:潮气量、压力、流量、时间(含呼吸频率、吸呼比)。

    1.潮气量:潮气输出量一定要大于人的生理潮气量,生理潮气量为 6~10 毫升/公斤,而呼吸机的潮气输出量可达 10~15 毫升/公斤,往往是生理潮气量的 1~2 倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节。

    2.吸呼频率:接近